HEMOFILIA

HEMOFILIA

Hemofilia es una enfermedad de origen genético, recesiva  ligada al cromosoma X, donde se encuentran los genes que codifican los factores hemostáticos VIII y IX.

• Factor VIII (FVIII) en la HA «hemofilia clásica»
• Factor IX (FIX) en la HB o «enfermedad de Christmas».

Alteraciones estructurales o moleculares de dichos genes condicionan una deficiencia cuantitativa o funcional. 

La enfermedad es heredada en el 70% de los casos; en el otro 30% es consecuencia de una mutación de novo.

Estructura y función de los factores VIII y IX

El gen que codifica al factor VIII se localiza en la banda distal del cromosoma X, específi camente en la porción Xq28.4 Este gen tiene una longitud de 186 kilobases (kb) y consta de 26 exones, el cual codifica un ARN mensajero de 9 kb que sintetiza al factor VIII. El factor VIII maduro está integrado por 2332 aminoácidos. En su estructura hay una cadena pesada (compuesta por los dominios A1 y A2) y una cadena ligera (compuesta por los dominios A3, C1 y C2). En el centro del factor VIII hay un dominio B de función desconocida.

Los principales sitios de síntesis del factor VIII son el hígado, el riñón, el bazo y el endotelio de los vasos sanguíneos. El factor VIII es una proteína lábil, susceptible de degradación proteolítica, por tal motivo siempre va unido al factor de von Willebrand, el cual le ofrece resistencia a la degradación proteolítica durante su forma inactiva; cuando el factor VIII se activa, se separa del factor von Willebrand y se convierte en blanco de otros factores de coagulación tales como los factores Xa y IXa, proteína C activada y trombina.

El factor VIII es indispensable para la activación del complejo tenasa por parte de la vía intrínseca de la cascada de coagulación, así como también en el modelo celular de la coagulación, ya que el factor VIII tiene una participación muy importante en la fase de propagación.

Esto explica por qué un paciente con hemofilia A es incapaz de producir cantidades suficientes del factor Xa que puedan sobrepasar la vía del inhibidor del factor tisular y la hemorragia es inevitable.

El gen que codifica al factor IX de la coagulación se encuentra localizado en la banda distal del cromosoma X, específi camente en la porción Xq27. Este gen tiene una longitud de 38 kb y consta de ocho exones y codifica un ARN mensajero de 3 kb que sintetiza al factor IX en forma de una proteína de 415 aminoácidos. El producto final contiene al menos dos regiones importantes dentro de su estructura, una región catalítica, la cual está diseñada para su sitio de unión al factor VIII, y una región Gla, que necesita un proceso de gammacarboxilación para activar al factor IX antes de su unión al factor VIII.

La unión y activación bioquímica del factor VIII con el factor IX se lleva a cabo en la superfi cie de las membranas celulares. A su vez, el factor IX es activado durante la fase de iniciación del modelo celular por el complejo factor tisular-factor VIIa y por el factor XIa en la fase de propagación. Al igual que en la hemofilia A, en la hemofilia B no se pueden producir cantidades suficientes del factor Xa, por la deficiencia del factor IX, y el paciente tiene tendencia a la hemorragia. 

Manifestaciones clínicas

La principal manifestación clínica de la hemofilia es la hemorragia, cuyo grado depende del nivel del factor VIII o IX presente en el plasma. Por la intensidad del sangrado y el nivel del factor, la hemofilia se clasifica en tres tipos: 

• Hemofilia severa (< 1 % de actividad del factor ) 
• Hemofilia moderada (de 1 a 5 % de actividad del factor)
• Hemofilia leve (> 5 % de actividad del factor)

Los individuos con hemofilia severa por lo general experimentan hemorragias repetitivas y espontáneas.

Diagnóstico prenatal y posnatal.

Actualmente se están llevando a cabo técnicas intrauterinas para diagnosticar la hemofilia, tales como la toma de muestras de vellosidad coriónica o de líquido amniótico, para evaluar la actividad del factor VIII.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento de la hemofilia es prevenir y tratar las hemorragias con el factor deficiente. 

En general, se recomienda el uso de concentrados del factor VIII o IX sobre el uso de plasma fresco congelado o crioprecipitados, debido al riesgo inherente de infecciones relacionadas con la transfusión. 

La desmopresina o los medicamentos antifibrinolíticos son la mejor opción para los pacientes con hemofilia leve.