DIFERENCIACIÓN SEXUAL

La determinación del sexo genético tiene lugar en el momento de la fecundación, mientras que la diferenciación de los sexos gonadal y genital se produce durante periodos críticos de la vida fetal. Sus etapas, su regulación génica y las proteínas y esteroides implicados en la diferenciación sexual han sido objeto de numerosos estudios a lo largo de la segunda mitad del siglo XX; sin embargo, prosiguen las investigaciones a principios del siglo XXI. Cada etapa está sujeta a posibles alteraciones que pueden condicionar anomalías en todos o en alguno de los tres niveles de diferenciación sexual: el cromosómico, el gonadal o el genital, dando lugar a los denominados “trastornos o anomalías de la diferenciación sexual”. Cuando estos comportan una diferenciación genital externa ambigua o discordante con el sexo genético o gonadal, pueden ser denominadas “estados intersexuales”.

ALTERACIONES EN LA NORMAL DIFERENCIACIÓN SEXUAL Y CLASIFICACIÓN DE LAS CORRESPONDIENTES ANOMALÍAS.

Las anomalías de la diferenciación sexual (ADS), comporten o no un “estado intersexual”, han sido clasificadas de diversas formas. En este artículo seguimos la clasificación derivada del consenso internacional alcanzado en el año 20063 sobre nomenclatura y clasificación. Esta primera clasificación está basada en el cariotipo, de modo que se distinguen tres grandes tipos de ADS: cuando existen anomalías en los cromosomas sexuales, cuando el cariotipo es femenino 46,XX y finalmente cuando el cariotipo es masculino 46,XY. Es importante recalcar que en este consenso han desaparecido varios términos anteriormente utilizados: “hermafroditismo verdadero” ha sido sustituído por “quimera o ADS ovotesticular”, el “pseudohermafroditismo femenino” por “ADS 46,XX” y el “pseudohermafroditismo masculino” por “ADS 46,XY”. A su vez, las ADS con cariotipo 46,XX se subclasifican, según las etiologías en anomalías del desarrollo ovárico, cuando ha existido una virilización por la presencia de un exceso de andrógenos durante la vida fetal con las diferentes etiologías y finalmente algunas malformaciones múltiples. Las ADS con cariotipo 46,XY se clasifican también según las etiologías en anomalías primarias del desarrollo testicular con los diferentes genes implicados hasta ahora conocidos, las anomalías de la síntesis o de la acción de los andrógenos con los diferentes genes implicados, las anomalías de la síntesis o de la acción del factor inhibidor de los conductos de Müller, otros síndromes que asocian malformaciones múltiples y finalmente se mencionan el hipospadias aislado y la criptorquidia.

Anomalías de la diferenciación sexual (ADS) con cariotipo 46,XX 

La clasificación actual de las anomalías de la diferenciación sexual (ADS) que se acompañan de cariotipo 46,XX. El primer apartado incluye todas las posibles anomalías de diferenciación de la gonada femenina, el ovario, mientras que en el segundo se presentan todas las causas de virilización de los genitales femeninos cuando la gonada presenta una diferenciación normal en ovario y el tercer apartado incluye malformaciones urogenitales múltiples que simulan una virilización. En la tabla 4 se resumen las anomalías de la diferenciación sexual (ADS) de causa monogénica o cromosómica conocida con sus características fenotípicas y bioquímicas, entre ellas las que llevan el cariotipo 46,XX. Las características clínicas, bioquímicas y moleculares y el tratamiento de la forma más frecuente (la hiperplasia suprarrenal congénita, HSC) pueden ser revisados en las referencias 2 y 4, así como en el Protocolo correspondiente a la HSC. 

Anomalías de la diferenciación sexual (ADS) con cariotipo 46,XY 

La clasificación actual de las anomalías de la diferenciación sexual (ADS) que se acompañan de cariotipo 46,XY. El primer apartado incluye las anomalías de diferenciación de la gonada masculina, el testículo, en el segundo se presentan las anomalías en la síntesis o en la acción de los andrógenos, en el tercero las anomalías de síntesis o de acción del factor inhibidor de los conductos de Müller (MIF) y en el cuarto se clasifican síndromes malformativos aislados o complejos.